2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月23-24日在线上举行。大会第一天上午，在北京大学肿瘤医院郭军教授和北京积水潭医院医院牛晓辉教授主持下，牛晓辉教授、大连医科大学第一医院刘基巍教授、北京大学肿瘤医院斯璐教授分别解读了2022版CSCO黑色素瘤诊疗指南的更新及相关研究进展，现整理如下。
编者按：2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月23-24日在线上举行。大会第一天上午，在北京大学肿瘤医院郭军教授和北京积水潭医院医院牛晓辉教授主持下，牛晓辉教授、大连医科大学第一医院刘基巍教授、北京大学肿瘤医院斯璐教授分别解读了2022版CSCO黑色素瘤诊疗指南的更新及相关研究进展，现整理如下。
黑色素瘤外科治疗进展
黑色素瘤的治疗及预后与肿瘤的分期密切相关，其中淋巴结转移是准确分期的重要依据。前哨淋巴结活检是判定淋巴结隐匿转移的最佳手段。从IB期到III期黑色素瘤，CSCO指南均有前哨淋巴结活检的不同级别推荐。
手术切除是治疗黑色素瘤的第一个选择，原发性皮肤病变通常很容易切除，边缘宽度是1厘米或2厘米，尤其强调肿瘤的Breslow厚度。此外，黑色素瘤预后极差，且与截肢水平无关，近端截肢与远端截肢的生存率和疾病复发无显著差异。
随着药物治疗的进步，越来越多的IV期患者也可实现原发和转移灶的完整切除。那么，是否可以进一步前移和扩大，对黑色素瘤进行新辅助治疗？尽管从外科角度来看，新辅助治疗可能使肿瘤降期、提高可切除和R0切除的可能性，但目前尚不清楚新辅助治疗和辅助治疗孰优孰劣，也没有完成的3期临床研究，对于已经完成的研究也许谨慎解释。
未来黑色素瘤新辅助治疗试验的方向包括重新定义外科手术指征、方法、范围，优化治疗反应和评估新型治疗组合等。
黑色素瘤辅助治疗解读
黑色素瘤患者单纯手术很难进一步改善生存级控制复发，术后辅助治疗为降低复发带来新思路。尤其是黑色素瘤药物治疗经历了干扰素、免疫治疗、靶向治疗的更新迭代，为患者带来了更多治疗希望。在CSCO指南中，II、III期黑色素瘤患者是辅助治疗的主要推荐人群。
一、皮肤黑色素瘤辅助治疗
皮肤黑色素瘤辅助治疗推荐如下表所示。基于COMBI-AD、BRIM-8、KEYNOTE-054等研究证据，IIB、IIC期患者I级推荐高剂量干扰素a-2b×1年或观察或临床试验，II级推荐帕博利珠单抗1年；而IIC期携带BRAF V600突变的患者，II级推荐维莫非尼1年；
对于III期携带BRAF V600突变的患者，I级推荐达拉非尼+曲美替尼（1类），或观察，或参加临床试验；III期患者II级推荐帕博利珠单抗1年，或高剂量干扰素a-2b×1年；而IIIA、IIIB期携带BRAF V600突变的患者可II级推荐维莫非尼1年。
二、肢端黑色素瘤辅助治疗
由于肢端黑色素瘤PD-L1表达及SNV更少，结构变异更多，肿瘤浸润淋巴结细胞与PD-L1阳性相关。中国随机对照研究已证实1年高剂量干扰素（HDI）辅助治疗可为高危或淋巴结≥3个患者带来生存获益，而国内回顾性研究显示肢端型患者为观察到抗PD-1治疗的预后好于高剂量干扰素。因此，目前指南对此类型患者辅助治疗主要以干扰素和靶向治疗为主。
IIB、IIC期患者可I级推荐高剂量干扰素a-2b×4周或1年或临床试验；IIC期携带BRAF V600突变的患者可II级推荐维莫非尼1年；III期患者可I级推荐高剂量干扰素a-2b×4周或1年；
III期携带BRAF V600突变的患者可I级推荐达拉非尼+曲美替尼或观察或临床试验；IIIA、IIIB期携带BRAF V600突变的患者II级推荐维莫非尼1年。
三、黏膜黑色素瘤辅助治疗
与皮肤亚型相比，黏膜型黑色素瘤的PD-L1表达及SNV更少，结构变异更多，在晚期仍对免疫治疗表现出积极信号。10年前的随机对照研究已证实化疗可较HDI显著延长患者RFS和OS，近期有小样本II期试验显示PD-L1阳性人群对PD-1单抗表现出积极疗效。
因此，对于黏膜黑色素瘤辅助治疗，CSCO指南主要推荐化疗±局部放疗（头颈部）。HDI、免疫和靶向治疗作为III级推荐。
四、眼部黑色素瘤辅助治疗
眼部黑色素瘤的基因突变特征与皮肤型不同，已有研究观察到葡萄膜黑色素瘤RAS/RAF/MEK/ERK通路相关的突变。CSCO指南I级推荐此类患者可参加临床试验，寻找潜在的靶向治疗获益；II级推荐HDI。
黑色素瘤晚期治疗解读
CSCO黑色素瘤指南继续病程NCCN指南与中国研究相结合的理念，是全球第一个按照黑色素瘤亚型（皮肤、肢端、黏膜、眼）来制定的指南。2021版指南已经结合中国循证医学证据，严格把控免疫治疗适应症，适当降低了证据等级。今年的CSCO指南晚期治疗部分主要有以下更新要点。
一、皮肤黑色素瘤晚期治疗（无脑转移）
针对转移性或不可切除III或IV期患者，一线治疗III级推荐新增LAG3单抗+PD-1单抗；主要基于2/3期RELATIVITY-047研究，Relatlimb＋NIVO可相较于NIVO显著延长患者PFS（4.6 vs 10.1个月，HR 0.75，P=0.006）。在二线治疗中，III级推荐新增如携带NRAS突变，可选择MEK抑制剂，因为已有回顾性研究提示MEK抑制剂用于经治患者可获得18.2%的CR率。
二、黏膜黑色素瘤晚期治疗
在不可切除或IV期，增加了阿替利珠单抗+贝伐珠单抗的III级推荐。国内北京大学肿瘤医院领导的II期研究显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗作为黏膜黑色素瘤的一线治疗，有效率可达32%。
三、眼部黑色素瘤晚期治疗
本次指南未对此类患者的晚期治疗做更新。然而，仍有众多新的探索正在进行中。例如，双特异性蛋白tebentafusp在转移性葡萄膜黑色素瘤有望成为新的推荐。
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